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本期主持:贾荣医院
基本情况
患者,男,61岁,“阵发性胸骨后紧缩感1月,加重10天”于-10-15,09:17入院。
1月前开始多于劳力后发作,每次持续大约5-10分钟左右,休息后可以缓解。
10天前症医院拟诊“不稳定型心绞痛”开始口服“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯片”等药物。
既往史:既往有高脂血症,吸烟30年,10支/天,已戒烟10年。
入院查体:P62bpm,BP/85mmHg,心肺腹查体未见阳性体征。
初步诊断:不稳定型心绞痛、高脂血症。
入院时心电图:
入院心脏彩超:
入院胸部CT:
入院处理:
阿司匹林mgqd;
替格瑞洛90mgbid;
单硝酸异山梨酯片20mgbid;
阿托伐他汀20mgqn;
美托洛尔缓释片47.5mgqd;
低分子肝素钠IUbid;
血常规:
生化常规:
血凝及D二聚体:
甲功及心肌标志物:
免疫常规:
大便常规:
尿常规:
-10-16下午行CAG+PCI。
造影结果:
PCI过程:
LAD病变处预扩后植入3.5×21mm药物洗脱支架,手术顺利。
14:50手术结束,下台时患者稍感胸闷,轮椅返回病房。
回到病房首份心电图15:00(术后10分钟):
HR75次/分,BP/80mmHg。
病情变化:
15:15(术后25分钟)患者胸闷进行性加重,伴有出汗,监护示心率、血压进行性下降。
查体:BP75/45mmHg患者平卧,全身大汗,无皮疹、瘙痒,无眼结膜充血,无口唇肿胀,双肺无啰音,HR55次/分,心音有力,各瓣膜无心脏杂音,四肢湿冷,活动自如。
15:17(术后27分钟)心电图:
迷走反射?造影剂过敏?急性支架内血栓形成?心包填塞?
立即给予快速补液,静脉推注地塞米松10mg、多巴胺5mg、阿托品0.5mg。
15:25(术后35分钟)再次复查心电图:
上述处理后,患者呼吸困难症状仍不缓解,血压在90/60mmHg以下。
15:30(术后40分钟)再次上台,庆幸保留了鞘管。
支架内无血栓,LM-LAD-LCX弥漫性痉挛,慢血流。
冠脉内先后注入替罗非班、硝酸甘油、硝普钠、尼可地尔等药物,无明显改善。
HR75次/分,BP90/60mmHg。
似乎有心包积液。
16:05(术后75分钟)急查床旁心脏彩超:见心包积液最厚处约6-7mm。
再次回顾PCI过程,无穿孔现象。
急查血常规:
继续静脉滴注多巴胺、间羟胺维持血压在85/50mmHg左右,补液,观察生命体征。留观室反复心脏彩超检查未见积液量增多。
继续维持血流动力学稳定,再次给予静脉注射地塞米松5mg,大约19:00(留观3小时)返回病房,当时BP90/60mmHg左右,仍平卧,无其他阳性体征。
返回病房首份心电图19:05(第一次术后4小时):
多巴胺、间羟胺维持血压在90/60mmHg以上,逐渐减量,21:00左右停用升压药物,患者自觉胸闷明显减轻。
-10-17(术后第2天)08:30复查床旁心脏彩超:见心包积液最厚处仍为7mm左右。
-10-17(术后第1天)复查血常规:
-10-17复查生化:
-10-17(术后第1天)08:39心电图:
-10-18(术后第2天)患者出现胸痛,持续性,深吸气时加重,考虑心包炎导致,心电图如下:
-10-18(术后第3天)复查胸部CT:提示双侧胸腔积液心包、腹腔积液。
-10-17及10-18继续每日应用地塞米松5mg。
-10-19(术后第4天)09:40心电图:患者胸痛明显减轻。
-10-20(术后第5天)10:40心电图:
-10-20(术后第5天)复查血常规:
-10-20(术后第5天)胸部X线:双侧胸腔少量积液。
-10-20患者无任何症状,当日出院。
讨论
患者术后出现低血压、冠脉痉挛、慢血流、心包炎、胸腔积液及腹腔积液。
1.迷走反射?
2.慢血流或者无复流?
3.造影剂不良反应?
碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识
碘造影剂的不良反应按发生机制分两类:
一类与剂量、速度、注入方式无关,即特异质反应或过敏反应,大体属于I型变态反应(速发型变态反应),但是在多数发生反应的患者中无法识别出抗原-抗体反应,因此被归类为过敏样或特异性反应。二类与剂量、速度、注入方式有关,即非特异质反应或物理化学反应,其发生率及严重性随造影剂的剂量及给药速度的增加而增加,与造影剂的渗透性、水溶性、电荷和粘滞度有密切关系,表现为迷走神经反应、造影剂肾病、造影剂外渗和迟发反应等。
[1]陈韵岱,陈纪言,傅国胜,杜志民,方全,崔连群,李浪,黎辉,王建安,王海昌,万征,徐亚伟,霍勇,葛均波.碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,,(6):-.
轻度:表现为局限性荨麻疹、皮肤瘙痒、流涕、恶心、呕吐、咳嗽、多汗、眩晕;可自行缓解,多无需特殊处理。
中度:剧烈呕吐、广泛性荨麻疹、头痛、面部水肿、喉头水肿、轻度支气管痉挛或呼吸困难、心悸、心动过速或心动过缓、轻度或暂时性低血压、腹痛。
重度:致命性心律失常、显著的低血压、显著的支气管痉挛或喉头水肿、急性肺水肿、惊厥、昏迷、休克。
(急性不良反应可表现为所有严重程度的不良反应)
碘对比剂使用指南(第2版)
急性不良反应:为对比剂注射后1h内出现的不良反应。
单纯性低血压:抬高患者双下肢,氧气面罩吸氧(6-10L/rain)。用普通生理盐水或林格乳酸盐快速静脉补液,无效时肌内注射l:0肾上腺素,成人剂量为0.5ml(0.5mg),必要时重复给药;6-12岁患儿肌内注射0.3ml(0.3mg);6岁以下患儿肌内注射0.15ml(0.15mg)。
迷走神经反应(低血压和心动过缓):抬高患者双下肢,经氧气面罩吸氧(6-10L/min)。静脉注射阿托品0.6-1.0mg,必要时于3-5min后重复用药,成人总剂量可达3mg(0.04mg/kg);患儿剂量0.02mg/kg(每次最大剂量0.6mg),必要时重复给药,总量不超过2mg。用普通生理盐水或林格乳酸盐快速静脉内补液。
[1]中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组.碘对比剂使用指南(第2版)[J].中华放射学杂志,,47(10):-.
碘造影剂过敏反应以毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩和嗜酸性粒细胞浸润为主要特点,严重时循环血容量急剧下降,导致过敏性休克发生。另外,在过敏性损害过程中,肥大细胞活化释放的炎性介质,可直接导致心绞痛或心肌梗死,为过敏性心绞痛综合征,即Kounis综合征。另外过敏也是导致冠脉痉挛的病因之一。
Kounis综合征分为3型
I型:无冠状动脉粥样硬化病变及其危险因素,为过敏反应引起冠脉痉挛所致急性心肌缺血;
II型:冠状动脉粥样硬化型,为严重过敏反应引起冠状动脉粥样硬化斑块糜烂、破裂,导致管腔进一步狭窄;
III型:冠状动脉内支架血栓型,由严重过敏反应激发,引起支架内血栓形成。
心肌损伤后综合征(post-cardiacinjurysyndromePCIS):是一种以心包炎、胸膜炎反应为表现的炎症过程,主要多见于急性心肌梗死后和心外科手术后。本综合征发病机制甚不清楚,可能是心脏损伤后的自身免疫性过程,抗原来自受损的心肌组织。
问题
1.该患者PCI术后休克的原因是什么?
过敏?过度迷走反应?冠脉痉挛?
2.休克与冠脉痉挛、慢血流,孰因孰果?
过敏导致了休克与冠脉痉挛?
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本期编辑:杨斐
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